Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | Arbrian Abdul Jamal |
| Tempat, tanggal lahir | : | Grobogan, 3 Maret 1993 |
| Alamat | : | Kampung Sambak RT 01 RW 09 Kelurahan Danyang Kecamatan Purwodadi Kabupaten Grobogan |
| Pekerjaan | : | Guru |
menyatakan dengan sebenar-benarnya akan bersungguh-sungguh belajar dan bekerja.